当出现医疗纠纷时，病历能够客观地呈现医疗过程判定责任归属。那该如何写好住院病历呢？下面是病历书写详细要求，希望能帮到大家。
住院病历书写内容包括:
1、住院病案首页
2、入院记录，住院病历。
3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨论、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查、特殊治疗同意书、病危（重）通知书等）。
4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
5、化验及其他辅助检查报告单。
6、体温单、医学影像检查资料、病理资料。
7、医嘱单。
8、护理记录。
一、入院记录
《病历书写基本规范》第17条规定：
入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
根据法律法规、部门规范性文件规定，入院记录需要的要求和内容如下：
01、基本情况
一般资料包括姓名、性别、年龄（应写实足年龄）、婚姻状况、民族、职业（写明职务及具体工种），入院时间（急重症患者应注明时刻）、病史采集日期、病史记录日期、病史陈述者（旁人代述时应注明与病人的关系）。
02、主 诉
主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。即主诉要求写出促使患者来医院就诊的最难受、最痛苦的主要症状、体征及其持续时间。
其注意点如下：
(1)、主诉应围绕主要疾病描述，文字力求简明扼要，具有高度概括性，一般不超过20个汉字。好的主诉可以反映疾病的本质，如“多饮、多食、消瘦4月，加重2周”提示糖尿病。
(2)、主诉的描述要准确，不能含糊其词，所列症状只要写出最主要的特点，至于可能诱因、演变、已采用过的治疗措施等应放在现病史部分描述，不重要的症状，更不必写入主诉。
(3)、主诉一般用症状学名词，避免直接使用诊断用语，原则上也不宜用检验结果代替症状。但随着医疗保健事业的发展，有的患者在健康检查中检验出现了异常，而此时患者确无临床症状时，也可将异常检验结果作为主诉。
(4)、主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，但一般不超过3个。例如，“发热4天，皮疹1天”。
(5)、在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天”这种含混不清的概念。急性起病、短时间内入院，主诉时限应以小时计算。
03、现病史
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容具体如下：
(1)、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
(2)、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
(3)、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
(4)、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
(5)、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
其注意点如下：
(1)、内容要求全面、完整、系统。
现病史是住院病史的核心部分，书写时要注意逻辑性，记录以往治疗经过时，不要漏掉与本次发病或治疗有关的重要内容，尤其不能遗漏那些与诊断、鉴别诊断以及今后治疗有关的内容。
(2)、描述要确切，用词要恰当。
(3)、搜集和记录现病史时，不要先入为主，主观臆断，更不能瞎编症状，以免造成误诊。
(4)、语言要精炼，需要归纳在一起写的，就尽量予以归纳，避免重复与拖沓。
04、既往史
既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
其注意点如下：
(1)、一般健康状况写健康或虚弱。
(2)、书写时上述部分内容的顺序不能随意颠倒，名称也不能自行改动。
(3)、预防接种史应记录其种类及最近一次接种的日期。
(4)、手术外伤史应写明因何种疾病作何手术，手术日期及手术结果；外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。
(5)、过敏史应写明致敏原名称、发生时间、反应类型及程度、结果等。
05、个人史，婚育史、月经史，家族史
(1)、个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
(2)、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
(3)、家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
其注意点如下：
内容应详细记录，尤其不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容。如诊断酒精性肝硬化的病历在个人史中仅记录“酗酒”是不够的，应该详细记述其饮酒量和期限；临床上有时把早期妊娠误诊为其他疾病，主要原因就是由于遗漏末次月经史所致。
06、体格检查
体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
07、专科情况
专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
08、辅助检查
辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
09、初步诊断
初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
10、书写入院记录的医师签名
采集病史并对病人作体格检查的医师，在完成病历记录后应当签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
二、再次（多次）入院记录
再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
三、24小时内入出院记录
患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
四、24小时内入院死亡记录
患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
五、病程记录
病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
根据《病历书写基本规范》第22条的规定，病程记录主要包括如下23项要求及内容：
01、首次病程记录
首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。
(1)、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
(2)、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
(3)、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
其注意点如下：
(1)、首次病程记录由经管床位的住院医师书写，如由实习医师书写，则需有上级医师修改、签名；如属急诊入院，则由当天值班医生师书写。
(2)、首次病程记录应在病人入院后8小时内完成。重危病人要注明记录时的具体时刻。
(3)、应高度概括，突出特点，不能简单重复入院记录的内容。
(4)、对资料初步分析提出最可能的诊断、鉴别诊断及依据；为证实诊断和鉴别诊断还应进行检查项目及理由；患者入院后初步处理情况（如护理级别、饮食、使用的药物），准备进一步采取的治疗措施。
02、日常病程记录
日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
其注意点如下：
(1)、书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。
(2)、危重病人需及时详细记录病情演变、抢救过程及上级医师或会诊医师的意见，书写时应注明抢救时间，每天至少1次病程记录，记录时间应当具体到分钟。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
(3)、病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划，切忌记流水账。
(4)、病程记录要客观、实事求是，成功与失误都要如实记录，以便总结经验教训，不断提高医疗质量。
(5)、向家属交代病情后应要求家属签字，同时注明日期并签署谈话医师的全名。
03、上级医师查房记录
上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
04、疑难病例讨论记录
疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
05、交（接）班记录
交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
其注意点如下：
(1)、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
(2)、交班记录要求简明扼要，以供接班医师了解情况，便于诊疗工作的连续进行。
(3)、交班注意事项中应对未肯定诊断的原因，下一阶段的检查及治疗，上级医师或本人计划进行而未来得及进行的诊疗操作等应详细记录。
(4)、接班记录着重记录接班期间病人的病情表现及体检情况，如有新发现应详细加以记载，根据接班时情况对病情作出分析，是否同意交班医师的意见，或制定出其他新的诊疗方案。
06、转科记录
转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
07、阶段小结
阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
08、抢救记录
抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
09、有创诊疗操作记录
有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
10、会诊记录（含会诊意见）
会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
11、术前小结
术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
12、术前讨论记录
术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
13、麻醉术前访视记录
麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
14、麻醉记录
麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
15、手术记录
手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
16、手术安全核查记录
手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
17、手术清点记录
手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
18、术后首次病程记录
术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
19、麻醉术后访视记录
麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
20、出院记录
出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
21、死亡记录
死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
22、死亡病例讨论记录
死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
23、病重（病危）患者护理记录
病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
六、知情同意书
《中华人民共和国民法典》（以下称“《民法典》”）第1219条规定：
医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
《中华人民共和国医师法》第25条规定：
医师在诊疗活动中应当向患者说明病情、医疗措施和其他需要告知的事项。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医师应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。
《医疗纠纷预防和处理条例》第13条规定：
医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术，或者开展临床试验等存在一定危险性、可能产生不良后果的特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；在患者处于昏迷等无法自主作出决定的状态或者病情不宜向患者说明等情形下，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
紧急情况下不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。
《民法典》对医师告知义务进行了更为全面的规定。不仅把告知义务上升到法律规定的层面，增加了对患者知情同意权的保护力度，要求医师针对需要实施手术、特殊检查、特殊治疗患者履行“具体”说明医疗风险、替代医疗方案的义务。同时，明确了取得患者同意，可以口头、可以书面、可以视频录像等多种形式，不再仅限于书面
01、知情告知的具体文书内容
医务人员的说明义务和患者知情同意权，根据《病历书写基本规范》，具体落实到医疗文书中，包括：
(1)、手术同意书
手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
(2)、麻醉同意书
麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。
(3)、输血治疗知情同意书
输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
(4)、特殊检查、特殊治疗同意书
特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
(5)、病危（重）通知书
病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。
02、知情告知的对象、顺序和方式
告知的对象首先是患者本人，不宜向患者说明的，才可向患者的近亲属说明。即以告知患者本人为原则，以向患者家属告知为例外。
这可能跟医务人员的想法相左。很多医务人员会认为如果对患者进行告知，可能会对患者心理造成很大的影响，以致对其治疗产生极为不利的后果，例如：患者患有绝症，从稳定患者情绪以利于治疗的角度看，不宜向其告知实情。可如果我们向家属告知，有些可能产生疗效的治疗涉及高昂的医疗费，家属和患者就可能会因此产生利益冲突，家属做出的选择，未必是患者自己的选择。特别是现在诚信体制普遍缺失的情况下，向患者告知可以减少很多麻烦。
对于一般的检查治疗，可以采取口头告知方式，以当事人默示为认可。对于特殊检查、特殊治疗，即有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情危险，可能会对其产生不良后果和危险的检查、治疗；临床试验性检查和治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗，一般应当取得患者或家属的书面同意，即要求患方签订“知情同意书”。
03、知情告知义务履行不当的主要情形
(1)、告知内容过于简单
例如外科手术方式告知，仅让患方在不同的手术方式后面打“√”。告知书尾部虽有患者签字，但由于勾选手术方式的形式过于简单。诉讼中患者经常会提出打“√”为医疗机构事后添加，有可能会因此被法院认定为履行告知义务不当。
(2)、告知文书中单方手写内容无患方签字确认
如手术知情同意书出现了手写的补充风险提示等内容，患者常常以手写内容系医疗机构事后添加为由，拒绝承认该知情同意书的真实性。
实践中，由于很难对手写内容形成时间进行鉴定，而该同意书又一直由医方保管，法院据此可能会认定医方告知不充分。
(3)、告知内容过于程式化
告知内容过于程式化，即不能体现个案病例的医疗风险。针对自身体质特殊的患者，缺乏有针对性的重点告知。
如在为重度骨质疏松患者，实施关节置换术之前，应告知其受原发疾病影响，手术之后的效果可能比术前更差，让患者有一定的心理准备，不能盲目乐观。
(4)、缺乏对患者拒绝检查、治疗的风险告知
医方如果未告知拒绝治疗的医疗风险，或者无法证明已向患方进行了告知，医方也要承担告知不足的责任。
常见医疗机构拒绝某项检查或治疗的情形直接写在病程记录里，但病程记录不会有患方签字。如院方提供的证据显示“今日准备给患者进行血象及床旁B超检查，患方拒绝配合，已告知风险”，但司法实践中，因并无患方签字，一般会认定证明效力不足。
(5)、中途变更手术方案未告知
术中发现拟定的手术方式不适合患者实际情况或疾病需要，手术医师在未向患方告知的情况下临时决定变更手术方式或扩大手术范围
04、对 策
(1)、对特殊检查、特殊治疗进行分类，按照不同类别有针对性地制定知情同意书，尽量避免临时手写的情况发生。
(2)、尽量避免医方单方手写，有条件的可让患方手抄风险告知内容后再行签字，或对医生手写部分签字进行确认。
(3)、针对特殊情况，应当单独编写知情同意书、医患沟通记录。
例如：需要突出的医疗风险；针对特殊体质的患者，实施手术的风险非常大，但患者坚持手术；针对患者存在多种治疗方案，各有利弊；患者一方较为偏执，或者经济困难，可预测一旦手术不成功极有可能引起纠纷；患者可能需要多次手术，均存在风险，且费用高昂，患者是否有能力承担全部费用是其选择治疗方案的基础，这类情况不仅要告知风险，更要告知可能的费用；对已经外院多次治疗（手术治疗）的患者，再次手术治疗风险可能更大，应明确告知。
(4)、预见到术中可能变更手术方案时，应尽可能进行术前告知，对于临时出现的术式或手术方案的变更，有条件的应征得患者家属或者委托代理人的同意。
(5)、针对一些特殊患者，在对其及家属进行告知时，可采取录音、录像、无利害关系的第三方见证等方式，固定证据。
由于履行告知义务的证明责任在医疗机构，故医疗机构不仅要按照法律规定适当履行告知义务，更要注意留存证据，避免因举证不能而处于败诉地位。
从上文，大家可以得知关于病历书写的基本要求的一些信息，相信看完本文的你，已经知道怎么做了，集么律网希望这篇文章对大家有帮助。
